漳州于去年开始全市推行签约家庭医生“1+1+X”模式

　　1月31日上午，漳州市芗城区东铺头卫生服务中心的医生何锦章，上门来到南昌路的邱老伯家中。邱老伯今年85岁，身患糖尿病并引发足溃疡，经检查身体状况平稳无异常后，何锦章帮其足部更换了外用敷药。

　　家庭医生上门为居民检查身体。

　　在社区卫生服务中心，签约群众可以很方便地就诊拿药。

　　整个过程顺畅，免去邱老伯自己去大医院挂号、排队换药的烦琐过程，此外，何锦章还现场给邱老伯量血压、测血糖等，并热情解答了家属的问题，令其家人感到十分满意。

　　截至2017年12月31日，芗城区已签约的居民达28.05万人，签约覆盖率达47.46%；已签约的重点人群达8.8万人，签约覆盖率达85.22%，逐步探索出一条签约家庭医生服务的“1+1+X”模式，并在全市推广。

在家就能把病看

　　“老人家，您今天气色很好啊！”2月1日下午，东铺头卫生服务中心的医生林敏龙带着医疗包，来到瑞鑫小区潘新平家。

　　潘新平今年近60岁，身患癌症在家长期吃药养病。前一天下午，正在坐诊的林敏龙接到潘大伯家人的电话，家人说潘大伯身上的导尿管已使用超半个月了，要求上门帮其更换。

　　热情地与其家人打过招呼后，林敏龙麻利地戴上听诊器，为老人进行日常的身体检查，确认身体状况平稳后，马上为其更换了导尿管。

　　从去年6月签约到现在，林敏龙和同事每隔一段时间就要上门一趟，即时关注老人的健康状况，记录下的问诊单已经厚厚一叠了。

　　自从签约了家庭医生后，芝山新村的许老伯一家也省心不少。许老伯今年87岁，其老伴薛大妈也80多岁了，二老年纪大了，还要照顾一个近60岁的患病女儿。

　　“一个周末的下午，我突然接到许老伯的电话，他说女儿病情发作晕了过去，而且大小便失禁。”通北社区卫生服务中心的医生王世惠当时正在家中做家务，接到电话后，马上就往许老伯家中赶，途中还打了电话，叫上居委会的同志一起前往。

　　大家到了许老伯家中后，王世惠马上对患者进行按人中等急救处理，过了一会，患者苏醒过来，病情得到控制。

　　自从启动家庭医生签约服务后，各社区卫生服务中心依据辖区人口分布特点，以漳州市医院下派专家结合中心的全科医生、护士组成多支家庭医生服务团队，深入社区与重点人群签订家庭医生服务协议书。

　　“我们采用的是‘1+1+X’的服务模式。”东铺头社区卫生服务心主任戴励彬说，其中“1+1”为：1名上级医院专科医师作为团队指导老师；1名社区卫生服务中心全科医生负责指导签约病人就诊、转诊和随访管理，开展慢性病联合诊疗门诊的医疗服务，落实督促专科医师诊疗方案的执行，“X”由社区护理、公卫、药剂、妇幼等医技人员组成。

　　签约对象以辖区内参加基本医疗保险的户籍或常住人口为主，优先满足高血压、糖尿病等慢性病患者和老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群。

　　为了让居民随时能联系到自己的家庭医生，家庭医生团队向签约群众分发联系卡，公布联系方式，有的还和签约居民建立了QQ群或微信群，随时在线解答健康方面的咨询。

多了个健康管家

　　近日，东铺头卫生服务中心的欧阳碧燕带着医疗包，来到胜利西路边一栋住宅楼里，敲开潘亚满阿姨的家门。今年70岁的潘阿姨有高血压、糖尿病等，是社区服务中心的签约对象。

　　“指标总体还正常。”像往常一样，欧阳碧燕仔细地帮潘阿姨量了血压、测了血糖后对其老伴说。

　　“有几次自己测量时，发现血糖偏高。”潘阿姨的老伴说。

　　“那平时的饮食要多注意些，尽量吃低糖食品。”欧阳碧燕说，如果觉得血糖偏高，或有其他不适时，可以到社区卫生中心就诊，而且每周一下午是漳州市医院的医生下来坐诊。

　　“有时也像一个健康管家。”东铺头卫生服务中心的医生邱榕说，作为签约家庭医生，市民经常会打电话咨询，而且常常是在非上班时间，但他们都会及时作出解答。

　　前不久，市民蔡女士带着1岁半的女儿到社区卫生中心打完麻风疫苗后，当天晚上8点多，给女儿洗澡时，发现女儿身上起了许多淡红的疹子，伴有低烧，蔡女士一下子急了，马上在微信上联系了签约家庭医生邱榕。

　　“我让她拍个照片发微信给我看看。”邱榕说，当时看了图片后，马上回复蔡女士让她别着急，这是打完疫苗后的正常反应，在微信里指导她用物理办法给小孩降体温。随后的两个多小时，她和蔡女士始终保持联系，当晚10点，小孩的疹子消掉了，体温也正常了。

　　“有时上门做健康家访时，我们也及时提醒居民要多注意饮食及用药安全。”王世惠说，自开展家庭医生签约活动以来，由于经常上门回访，对许多家庭情况比较了解。她发现，许多老人单独居住，爱乱买、乱服用外面不正规的“保健品”。“上次到一户居民家里时，老人一下子抬出三台按摩器和多功能仪，还对我说，是花几万元买的，药应该不用吃了吧。”王世惠笑着说，当时她一下子傻眼了，于是她和同事不厌其烦地对老人进行医学普及，最后老人家总算转过弯来。

　　在通北社区卫生服务中心主任刘建生看来，在人口老龄化加速、慢病人群居高不下的情况下，家庭医生不仅要给慢病人群提供良好的治疗方案，还要提供连续性、综合性和个性化的干预服务，如高血压、糖尿病患者的健康教育、行为生活方式改变等。

探索精细化服务

　　签了家庭医生服务后，是不是每个人都可以在家里坐等医生上门看病？

　　“这个认识有误，家庭医生并不是‘私人医生’。”芗城区卫计局局长郭志坚说，签约服务原则上以家庭医生团队服务的形式为主，团队由全科医师、社区护士、公卫人员等组成，二级以上医院专科医师提供技术支持和业务指导。目前家庭医生签约内容以高血压、糖尿病两个慢性病管理为重点，签约对象以老年人、残疾人、妇女儿童等重点人群为主。根据协议，由家庭医生为签约群众提供评估健康状况、门诊服务、转诊服务、健康监测管理、上门服务以及个性化有偿服务等。

　　“经家庭医生评估后，80岁以上老人及失能、半失能老人可免费享受每季度一次上门出诊服务。”郭志坚说，签约家庭医生服务的费用很低，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人缴费三个部分按4∶4∶2比例组成。

　　“做好家庭医生签约服务，最重要的就是做好分级诊疗制度，实现将小病及慢性病留在社区、大病进医院、康复回社区的就医理念。”郭志坚说，漳州市区内多家二级以上医院都参与了对口支援社区卫生服务中心，并派专家到各家社区卫生服务中心坐诊，上级医院专科门诊预约号至少提前5天向家庭医生开放，住院病床提前3天预留给经家庭医生上转的患者，让居民在家门口就可以享受到市级医院的专家服务。

　　家庭医生签约服务实行一段时间后，芗城区积累了一些经验。去年开始，漳州全市开始推广。

　　“开展至今，取得一些成效，但也发现了一些不足，如全科医生非常缺乏。”郭志坚说，现在医院里以专科医生为主，而家庭医生需承担五个基本职能，诊疗常见病多发病、慢性病管理、日常健康管理、家庭病床、转诊，需要的正是全科医生，这制约着家庭医生签约服务的普及。

　　如今，全科医生的培养已被列入芗城区补短板项目。郭志坚说，今年芗城区将增加200多名医技人员，其中相当大一部分为全科医生。

　　今后，漳州还将根据各基层医疗卫生机构服务能力和居民需求，在基础性签约服务内容基础上，鼓励拓展不同类型的个性化、精细化签约服务内容，可包括康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”、远程健康监测等，通过个性化的健康管理，提高居民对签约服务的感受度，提高签约服务利用率，逐步扩大签约服务范围，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的终极目标。

　　记者手记>>> 把医疗服务延伸到家庭 本报全媒体记者 萧镇平

　　大医院医生“难求”，基层医院病人“难寻”。伴随老龄化、城镇化等经济社会转型过程，居民基本健康需求迅速增长，并呈现出多样化特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战。

　　“由于对基本医疗知识的缺乏，市民一旦有什么小问题时，可能一下子往大医院跑。”正如采访中东铺头社区服务中心的邱榕医生所说，其实有许多常见的小问题是不用往医院跑的，只要能让市民有一个及时咨询的渠道，一来可以减轻许多群众的经济负担，而且还能节约许多大医院相对有限的医疗资源。

　　签约家庭医生服务，特殊病种的如高血压、糖尿病等慢性病患者，就不用再三天两头往大医院跑，在社区医院就能享受定期检查及拿药，方便了患者，又腾出了大医院的医疗资源。根据协议书内容，签约医生还将提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。

　　签约家庭医生服务中，最重要的还有分级诊疗制度，使居民在家门口就可以享受到市级医院的专家服务，将群众的小病截留在基层社区医院，这样就能改变大医院医生“难求”，基层医院病人“难寻”的局面，最终实现看病不再难。